Institution (Ecole)

Dénomination et adresse précises de l’école

Tél. :	E-mail :

Employeur accueillant le stagiaire

Dénomination et adresse précises du lieu de travail

Nom et prénom du responsable :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Nom du conseiller en prévention :	Téléphone :

Nom et prénom du maître de stage (représentant l’employeur) :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Stagiaire :

Nom :	Prénom :

Adresse :

Lieu de naissance :	Date de naissance :

N° de registre national :

Classe :	Section :

Type de stage (description générale de la fonction) :

Période(s) de stage :	du au

du au

du au

OUI	NON
Stagiaire de moins de 18 ans

SECURITE

OUI	NON

1.1 Lieux de travail :
Etablissements de soins (hôpital, maison de repos, maison de repos et soins)
Crèches, pouponnières
Etablissements d’enseignement :	- maternel
- primaire, secondaire général, hte école
- spécial
Etablissements accueillants des personnes handicapées
Ateliers, garages, halls de fabrication,…
Chantiers :	- clôturés (sans accès de la circulation automobile)
- ouverts à la circulation automobile
- lieux particulièrement insalubres (égouts, fossés, etc.)
Lieux ou locaux où les travaux réalisés peuvent être la cause de graves incendies ou explosions
Bureaux
Autres (salons de coiffure, magasins, laboratoires, etc.)
A préciser :
1.2 Postes de sécurité :
Opérateur d’engins de levage (grues, nacelles, ponts roulants, flèches sur camions, …)
Opérateur d’engins motorisés (tractopelles, engins de génie civil, …)
Conduite de véhicules :
Type de permis (à préciser) :
Conduite de véhicules agricoles ou horticoles (y compris tondeuses autotractées) :
1.3 Postes de vigilance :
Opérateur d’installations exigeant une surveillance permanente
Equipements de travail :

Il est considéré que les machines sont conformes à la législation et ne présentent aucun risque particulier. Si cela n’était pas le cas, l’employeur doit joindre en annexe la liste des machines présentant un risque particulier et préciser celui-ci.
1.4 Pratiques de travail :
Risques de coupures (manipulation d’outils tranchants) :
Risques de chocs, d’écrasement (objets, matériaux ou animaux)
Risques de brûlures (ex. travaux de soudage) :
Risques de projections (de matières, de produits, …) :
Risques électriques :
- En basse tension
- En haute tension
Risques de chutes de hauteurs (travaux sur toits, échafaudages, échelles,dans une nacelle,…)
Risques de chutes de plain-pied (sol inégal, glissant,…)
Risques de chutes d’objets
Risques infectieux
CHARGE PSYCHOSOCIALE

Travailleur isolé
Travail de nuit
Travail posté (dit « à pauses »)
Travail à un rythme déterminé par une machine ou installation
En contact avec le public (clientèle,…)

PROTECTION DE LA SANTE

OUI	NON
Présence de poussières d’origine organique (bois, farine, …)
Présence de poussières métalliques
Présence de fumées de soudage
Présence de gaz d’échappements
Utilisation produits de traitement et de protection de surfaces (colles, vernis, peintures, solvants,…)
Manipulation d’hydrocarbures (carburants ; huiles de véhicule, de coupe, de décoffrage,…)
Utilisation de produits d’isolation (en laine, mousse,…)
Utilisation de produits d’entretien (détergents, eau de Javel,…)
Utilisation de gants en latex
Utilisation de médicaments
Utilisation de produits cosmétiques et produits utilisés en coiffure (teintures, décoloration, laques,…)
Utilisation de produits chimiques
Exposition à des agents biologiques

- piqûre possible
- contact possible ou manipulation de produits biologiques (selles, urines, salive, sang,…)
- contact possible avec des eaux usées
Travaux à proximité de zones de pulvérisation de produits phyto (insecticides, fongicides, herbicides,…)
Contact avec denrées alimentaires
Contact avec des tiers
- petite enfance (- de 6 ans)
- personnes handicapées
- personnes âgées
- personnes défavorisées
ERGONOMIE

Travail sur écran :
Si oui :	- +de 2h en continu
- +de 4h en discontinu
Manutention manuelle de charges : levage fréquent de charges lourdes (+ de 20 kg)
Manutention de personnes
Posture inconfortable (station debout prolongée,…)
Gestes répétitifs
Utilisation d’outils vibrants (marteau-pic, boulonneuse,…)
HYGIENE INDUSTRIELLE

Exposition à des bruits intenses (sup. à 80 dB)
Exposition à des vibrations mécaniques (membres supérieurs ou colonne)
Exposition à des radiations ionisantes (radioactivité)
Exposition à des radiations non ionisantes :
- Ultra- violets
- Infrarouges
- Ondes radio, micro-ondes, lasers
Utilisation d’air comprimé
Exposition à des chaleurs excessives (… de fours, d’installations diverses, …)
Exposition au froid excessif (… de chambres froides, d’installations diverses…)
Exposition aux intempéries
Exposition aux courants d’air

FICHE VENTE

PROCEDES ET TRAVAUX SPECIFIQUES

OUI	NON
Utilisation de couteau
Utilisation de trancheuse
Utilisation de râpe à fromage électrique

CONSEILS DE PROTECTION INDIVIDUELLE.

Formation à l’utilisation de ces machines
Port de gants
Tablier

Signatures

Représentant de l’employeur,	Stagiaire,

Fiche d’évaluation des risques pour les stagiaires (A.R. du 21-09-2004 et circulaire ministérielle du 22.12-05)

Fiche d’évaluation

Fabrice Couronne

2010-08-02

SIPPT