

Formulaire de notification d'un incident grave ou d'un accident grave survenu sur une aire de jeux.

FAX

NOTIFICATION
D'UN INCIDENT GRAVE OU D'UN ACCIDENT GRAVE SURVENU SUR UNE AIRE DE JEUX

Arrêté royal relatif à l'exploitation des aires de jeux, art.10

Données exploitant :				Données aire de jeux :

Nom :				Dénomination :

Adresse :				Adresse :

Téléphone :

Données accident/incident :

Il s'agit d'un :	⁪ Accident ⁪ Incident
Date :
Heure :
Equipement concerné :
Nom, adresse et tél. de
la victime :
L'âge de la victime :
Nom, adresse et tél.
des témoins :
Nature de la blessure :
Courte description :

Signature du déclarant :

A faxer au SPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie, Guichet central pour les produits, Fax : 02 / 277 54 38