Institution (Ecole)

Dénomination et adresse précises de l’école

Coordonnées du responsable des stages OBLIGATOIRE :

Tél. :	E-mail :

Employeur accueillant le stagiaire

Dénomination et adresse précises du lieu de travail

Nom et prénom du responsable :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Nom du conseiller en prévention :	Téléphone :

Nom et prénom du maître de stage (représentant l’employeur) :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Stagiaire :

Nom :	Prénom :

Adresse :

Lieu de naissance :	Date de naissance :

N° de registre national (NISS) Obligatoire si pas de nationalité belge le signaler:

Année :	Option d’étude (pas d’anagramme) :

Type de stage (description générale de la fonction) :

Si stage d’observation faire remplir la fiche mais pas de visite médicale à prévoir

Période(s) de stage :	du au

du au

du au

OUI	NON
Stagiaire de moins de 18 ans

SECURITE

OUI	NON

1.1 Lieux de travail :
Bureaux
Autres (salons de coiffure, magasins, laboratoires, etc.)
A préciser :
Equipements de travail :

Il est considéré que les machines sont conformes à la législation et ne présentent aucun risque particulier. Si cela n’était pas le cas, l’employeur doit joindre en annexe la liste des machines présentant un risque particulier et préciser celui-ci.
1.4 Pratiques de travail :
Travail avec un casque téléphonique et/ou téléphone :
CHARGE PSYCHOSOCIALE

OUI	NON
Travailleur isolé
Travail de nuit
Travail posté (dit « à pauses »)
Service contentieux / de recouvrement
En contact avec le public (clientèle,…)

PROTECTION DE LA SANTE

OUI	NON
Contact avec des tiers
ERGONOMIE

OUI	NON
Travail sur écran :
Si oui :	- +de 2h en continu
- +de 4h en discontinu
Manutention manuelle de charges (papiers,…) : levage fréquent de charges lourdes (+ de 20 kg)
Posture inconfortable (station debout prolongée,…)
Gestes répétitifs
HYGIENE INDUSTRIELLE

Exposition à des bruits intenses (sup. à 80 dB)
Exposition aux courants d’air

CONSEILS DE PROTECTION INDIVIDUELLE.

Veiller à fournir au stagiaire les informations concernant l’évacuation du bâtiment en cas d’incendie (chemin d’évacuation, point de rassemblement,…)

Les personnes déclarent avoir pris connaissance de ces informations.

En trois exemplaires (1 élève, 1 école, 1 employeur) + 1 COPIE au SIPPT

Nom, prénom et signature.

Maître de stage	Elève stagiaire	Parents (élève mineur)

Envoi des fiches / renseignements :

mail : sippt.stagiaires@hainaut.be

SIPPT Province de Hainaut

Av de Gaulle 102

7000 MONS

Secrétariat 071/202.174 ou 065/382.216

www.hainaut.be/securite/sippt

Fiche d’évaluation des risques pour les stagiaires option accueil tourisme réception bureautique comptabilité, informatique,… (L’arrêté royal du 26 août 2010 relatif à la protection des stagiaires)

Fiche d’évaluation

alecia.lombardo

2014-09-30

SIPPT