Institution (Ecole)

Dénomination et adresse précises de l’école

Coordonnées du responsable des stages OBLIGATOIRE :

Tél. :	E-mail :

Employeur accueillant le stagiaire

Dénomination et adresse précises du lieu de travail

Nom et prénom du responsable :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Nom du conseiller en prévention :	Téléphone :

Nom et prénom du maître de stage (représentant l’employeur) :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Stagiaire :

Nom :	Prénom :

Adresse :

Lieu de naissance :	Date de naissance :

N° de registre national (NISS) Obligatoire si pas de nationalité belge le signaler:

Année :	Option d’étude (pas d’anagramme) :

Type de stage (description générale de la fonction) :

Si stage d’observation faire remplir la fiche mais pas de visite médicale à prévoir

Période(s) de stage :	du au

du au

du au

OUI	NON
Stagiaire de moins de 18 ans

SECURITE

OUI	NON

1.1 Lieux de travail :
Ateliers, garages, halls de fabrication,…
Chantiers :	- clôturés (sans accès de la circulation automobile)
- ouverts à la circulation automobile
- lieux particulièrement insalubres (égouts, fossés, etc.)
1.2 Postes de sécurité :
Opérateur d’engins de levage (grues, nacelles, ponts roulants, flèches sur camions, …)
Opérateur d’engins motorisés (tractopelles, engins de génie civil, …)
Equipements de travail :

Il est considéré que les machines sont conformes à la législation et ne présentent aucun risque particulier. Si cela n’était pas le cas, l’employeur doit joindre en annexe la liste des machines présentant un risque particulier et préciser celui-ci.
1.4 Pratiques de travail :
Risques de coupures (manipulation d’outils tranchants) :
Risques de chocs, d’écrasement (objets, matériaux ou animaux)
Risques de brûlures (ex. travaux de soudage) :
Risques de projections (de matières, de produits, …) :
Risques électriques :
- En basse tension
Risques de chutes de hauteurs
Risques de chutes de plain-pied (sol inégal, glissant,…)
Risques de chutes d’objets
CHARGE PSYCHOSOCIALE

OUI	NON
En contact avec le public (clientèle,…)

PROTECTION DE LA SANTE

OUI	NON
Présence de poussières métalliques
Présence de fumées de soudage
Présence de gaz d’échappements
Utilisation produits de traitement et de protection de surfaces (colles, vernis, peintures, solvants,…)
Manipulation d’hydrocarbures (carburants ; huiles de véhicule, de coupe, de décoffrage,…)
Utilisation de produits d’entretien (détergents, eau de Javel,…)

Produits chimiques
ERGONOMIE

OUI	NON
Manutention manuelle de charges : levage fréquent de charges lourdes (+ de 20 kg)
Posture inconfortable (station debout prolongée,…)
Gestes répétitifs
Utilisation d’outils vibrants (marteau-pic, boulonneuse,…)
HYGIENE INDUSTRIELLE

OUI	NON
Exposition à des vibrations mécaniques
Utilisation d’air comprimé
Exposition aux courants d’air

CONSEILS DE PROTECTION INDIVIDUELLE.

Veiller à fournir au stagiaire les informations concernant l’évacuation du bâtiment en cas d’incendie (chemin d’évacuation, point de rassemblement,…)

Les personnes déclarent avoir pris connaissance de ces informations.

En trois exemplaires (1 élève, 1 école, 1 employeur) + 1 COPIE au SIPPT

Nom, prénom et signature.

Maître de stage	Elève stagiaire	Parents (élève mineur)

Envoi des fiches / renseignements :

mail : sippt.stagiaires@hainaut.be

SIPPT Province de Hainaut

Av de Gaulle 102

7000 MONS

Secrétariat 071/202.174 ou 065/382.216

www.hainaut.be/securite/sippt

Fiche d’évaluation des risques pour les stagiaires option mécanique (Arrêté royal du 26 août 2010 relatif à la protection des stagiaires)

Fiche d’évaluation

alecia.lombardo

2014-09-30

SIPPT