Institution (Ecole)

Dénomination et adresse précises de l’école

Coordonnées du responsable des stages OBLIGATOIRE :

Tél. :	E-mail :

Employeur accueillant le stagiaire

Dénomination et adresse précises du lieu de travail

Nom et prénom du responsable :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Nom du conseiller en prévention :	Téléphone :

Nom et prénom du maître de stage (représentant l’employeur) :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Stagiaire :

Nom :	Prénom :

Adresse :

Lieu de naissance :	Date de naissance :

N° de registre national (NISS) Obligatoire si pas de nationalité belge le signaler:

Année :	Option d’étude (pas d’anagramme) :

Type de stage (description générale de la fonction) :

Si stage d’observation faire remplir la fiche mais pas de visite médicale à prévoir

Période(s) de stage :	du au

du au

du au

OUI	NON
Stagiaire de moins de 18 ans

SECURITE

OUI	NON

1.1 Lieux de travail :
Etablissements de soins (hôpital, maison de repos, maison de repos et soins)
Crèches, pouponnières
Etablissements d’enseignement :	- maternel
- primaire, secondaire général, hte école
- spécial
Etablissements accueillants des personnes handicapées
Autres (laboratoires, etc.)
A préciser :
Equipements de travail :

Il est considéré que les machines sont conformes à la législation et ne présentent aucun risque particulier. Si cela n’était pas le cas, l’employeur doit joindre en annexe la liste des machines présentant un risque particulier et préciser celui-ci.
1.4 Pratiques de travail :
Risques de coupures (manipulation d’outils tranchants) :
Risques de chocs, d’écrasement (objets, matériaux ou animaux)
Risques de projections (de matières, de produits, …) :
Risques de chutes de plain-pied (sol inégal, glissant,…)
Risques de chutes d’objets
Risques infectieux
CHARGE PSYCHOSOCIALE

Travailleur isolé
Travail de nuit
Travail posté (dit « à pauses »)
En contact avec la patientèle

PROTECTION DE LA SANTE

OUI	NON
Utilisation produits de traitement et de protection de surfaces (colles, vernis, peintures, solvants,…)
Utilisation de produits d’entretien (détergents, eau de Javel,…)
Utilisation de gants en latex
Utilisation de médicaments
Exposition à des agents biologiques

- piqûre possible
- contact possible ou manipulation de produits biologiques (selles, urines, salive, sang,…)
Contact avec denrées alimentaires
Contact avec des tiers
- petite enfance (- de 6 ans)
- personnes handicapées
- personnes âgées
- personnes défavorisées
Aider à la gestion de la vie journalière :maintenance de l'habitation, alimentation et repas

ERGONOMIE

OUI	NON
Manutention manuelle de charges : levage fréquent de charges lourdes (+ de 20 kg)
Manutention de personnes
Posture inconfortable (station debout prolongée,…)
Gestes répétitifs

CONSEILS DE PROTECTION INDIVIDUELLE.

Veiller à fournir au stagiaire les informations concernant l’évacuation du bâtiment en cas d’incendie (chemin d’évacuation, point de rassemblement,…)

Les personnes déclarent avoir pris connaissance de ces informations.

En trois exemplaires (1 élève, 1 école, 1 employeur) + 1 COPIE au SIPPT

Nom, prénom et signature

Maître de stage	Elève stagiaire	Parents (élève mineur)

Envoi des fiches / renseignements :

mail : sippt.stagiaires@hainaut.be

SIPPT Province de Hainaut

Av de Gaulle 102

7000 MONS

Secrétariat 071/202.174 ou 065/382.216

www.hainaut.be/securite/sippt

Fiche d’évaluation des risques pour les stagiaires option paramédical (Arrêté royal du 26 août 2010 relatif à la protection des stagiaires)

Fiche d’évaluation

alecia.lombardo

2014-09-30

SIPPT