Institution (Ecole)

Dénomination et adresse précises de l’école

Coordonnées du responsable des stages OBLIGATOIRE :

Tél. :	E-mail :

Employeur accueillant le stagiaire :

Dénomination et adresse précises du lieu de stage :

Nom et prénom du responsable :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Nom du conseiller en prévention :	Téléphone :

Nom et prénom du maître de stage (représentant l’employeur) :

Fonction :

Tél. :	E-mail :

Stagiaire :

Nom :	Prénom :

Adresse :

Lieu de naissance :	Date de naissance :

N° de registre national (NISS) Obligatoire si pas de nationalité belge le signaler:

Année :	Option d’étude (pas d’anagramme) :

Type de stage (description générale de la fonction) :

Si stage d’observation faire remplir la fiche mais pas de visite médicale à prévoir

Période(s) de stage :	du au

du au

du au

OUI	NON
Stagiaire de moins de 18 ans

SECURITE

OUI	NON

1.1 Lieux de travail :
Etablissements d’enseignement :	- maternel
- primaire, secondaire général, haute école
- spécial
Etablissements accueillants des personnes handicapées
CHARGE PSYCHOSOCIALE

OUI	NON
En contact avec des tiers

PROTECTION DE LA SANTE

OUI	NON
Utilisation de produits d’entretien (détergents, eau de Javel,…)
Utilisation de gants en latex
Utilisation de médicaments
Exposition à des agents biologiques (donner et vider les urinoirs et bassins donner les changes,…)
- contact possible ou manipulation de produits biologiques (selles, urines, salive, sang,…)
Contact avec denrées alimentaires (donner à manger, aide préparation repas,…)
Contact avec des tiers
- petite enfance (- de 6 ans)
- personnes handicapées
- personnes âgées
- personnes défavorisées
ERGONOMIE

Manutention manuelle de charges : de personnes, le linge, levage fréquent de charges lourdes (+ de 20 kg)
Posture inconfortable (station debout prolongée,…)

FICHE EDUCATEUR

CONSEILS DE PROTECTION INDIVIDUELLE.

Veiller à fournir au stagiaire les informations concernant l’évacuation du bâtiment en cas d’incendie (chemin d’évacuation, point de rassemblement,…)

Les personnes déclarent avoir pris connaissance de ces informations.

En trois exemplaires (1 élève, 1 école, 1 employeur) + 1 COPIE au SIPPT

Nom, prénom et signature.

Maître de stage	Elève stagiaire	Parents (élève mineur)

Envoi des fiches / renseignements :

mail : sippt.stagiaires@hainaut.be

SIPPT Province de Hainaut

Av de Gaulle 102

7000 MONS

Secrétariat 071/202.174 ou 065/382.216

www.hainaut.be/securite/sippt

Fiche d’évaluation des risques pour les stagiaires option éducateurs et éducateurs spécialisés (Arrêté royal du 26 août 2010 relatif à la protection des stagiaires)

Fiche d’évaluation

alecia.lombardo

2014-09-30

SIPPT